Osteoporosi: chi è a rischio di frattura da fragilità?

Articolo redatto da:
Dott.ssa Silvia Carrara
Medico Specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo
IRCCS Istituto Auxologico Italiano

Strumenti e razionale per una corretta valutazione e stratificazione del rischio di frattura

L’osteoporosi è una patologia sistemica dello scheletro caratterizzata dalla riduzione della densità minerale ossea (Bone Mineral Density, BMD) e dal deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo, condizioni che determinano un aumento del rischio di fratture da fragilità. Le implicazioni sanitarie e socioeconomiche sono particolarmente rilevanti, in particolare per il progressivo invecchiamento della popolazione, per l’aumento dell’aspettativa di vita e per gli effetti delle fratture in termini di mortalità, riduzione dell’autonomia funzionale e peggioramento della qualità di vita.

In questo contesto, la semplice diagnosi densitometrica di osteoporosi non è sufficiente a guidare le decisioni terapeutiche. Diventa invece fondamentale identificare i pazienti maggiormente esposti al rischio di frattura, attraverso un processo di stratificazione del rischio che consenta di individuare precocemente i soggetti che necessitano di un trattamento anti-fratturativo tempestivo.

La valutazione della densità minerale ossea

I fattori clinici e gli strumenti per la stratificazione del rischio

La valutazione del rischio di frattura si basa sull’integrazione di molteplici fattori clinici, anamnestici e strumentali. Sebbene la densità minerale ossea rappresenti un elemento centrale del giudizio, essa non esaurisce da sola la complessità del rischio fratturativo.

La metodica di riferimento per la misurazione della BMD è la densitometria ossea mediante Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA), effettuata di routine a livello della colonna lombare e del femore prossimale, sedi standardizzate e riproducibili. Essa consente una valutazione quantitativa della massa ossea e permette di formulare una diagnosi densitometrica di osteoporosi in presenza di un T-score ≤ −2.5 nelle donne in post-menopausa e negli uomini di età superiore ai 50 anni.

Tuttavia, è noto che il rischio di frattura dipende non solo dalla quantità di osso presente, ma anche dalla sua qualità. Elementi quali la microarchitettura trabecolare contribuiscono in modo significativo alla resistenza meccanica dello scheletro. Tra gli strumenti che consentono una valutazione indiretta della qualità ossea, il Trabecular Bone Score (TBS) ha acquisito una certa rilevanza in pratica clinica. Esso rappresenta un parametro derivato dall’analisi dell’immagine densitometrica lombare che fornisce informazioni indirette sulla microarchitettura trabecolare. Valori ridotti di TBS, in particolare inferiori a 1.230, sono associati ad un aumento del rischio fratturativo indipendente dalla BMD e possono contribuire a una più accurata definizione del rischio individuale, anche a parità di densità minerale ossea.

La valutazione del rischio di frattura richiede un’attenta raccolta dei dati clinici e anamnestici del paziente. Tra i principali elementi da considerare vi sono l’età avanzata, il basso peso corporeo, la familiarità per fratture da fragilità, il fumo di sigaretta, il consumo eccessivo di alcolici, la presenza di cause secondarie di osteoporosi e l’impiego di farmaci che possono compromettere il metabolismo scheletrico. Particolare attenzione va posta all’utilizzo cronico di glucocorticoidi (in particolare ad un dosaggio di prednisone superiore ai 5 mg/die), che rappresenta una delle cause più frequenti di osteoporosi secondaria.

Anche alcune patologie croniche, come l’artrite reumatoide, il diabete mellito, l’iperparatiroidismo primitivo, le malattie infiammatorie croniche intestinali e le condizioni associate a ridotta mobilità contribuiscono ad aumentare il rischio di frattura. Inoltre, la facilità alla caduta, elemento spesso sottovalutato, rappresenta un determinante fondamentale del rischio fratturativo, soprattutto nei soggetti anziani.

Il dato relativo alle pregresse fratture da fragilità, cliniche o vertebrali morfometriche, è fondamentale: il rischio di frattura è infatti significativamente aumentato in soggetti con pregresse fratture da fragilità, in particolare in caso di frattura recente. Si stima infatti che una storia di frattura pregressa aumenti il rischio di una nuova frattura di circa 1.8-2 volte rispetto a soggetti della stessa età e sesso che non hanno avuto pregresse fratture da fragilità. Se la frattura è stata recente, il rischio è ancora più elevato, e in tale contesto si parla di “rischio imminente di rifrattura”, in particolare nei 12-24 mesi successivi. Nel primo anno dopo una frattura maggiore osteoporotica, il rischio di una seconda frattura può essere circa 2.7 volte superiore rispetto alla popolazione generale; in particolare, una pregressa frattura vertebrale può aumentare il rischio di una nuova frattura vertebrale di oltre 4 volte.

Per integrare i diversi fattori di rischio e ottenere una stima quantitativa della probabilità di frattura, sono stati sviluppati specifici algoritmi di valutazione del rischio. I calcolatori validati disponibili ed utilizzati in pratica clinica includono il FRAX e il DeFRA. Essi restituiscono la stima della probabilità a 10 anni di frattura osteoporotica maggiore (vertebrale, di femore prossimale, omero prossimale o radio). Si considera significativamente aumentato un rischio a 10 anni superiore al 20% per fratture maggiori e al 3% per le fratture di femore.

Il FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) è uno degli strumenti più utilizzati a livello internazionale per la stima della probabilità a 10 anni di frattura osteoporotica maggiore e di femore prossimale. Tale strumento è stato proposto nel 2008, ma l’inizio del suo sviluppo risale all’inizio degli anni ’90, grazie al lavoro guidato dal professor John Kanis e da un team di ricerca dell’Università di Sheffield in collaborazione con l’Organizzazione Mondiale della Sanità. L’algoritmo integra età, sesso, indice di massa corporea e fattori di rischio clinici dicotomici, tra cui: frattura del femore prossimale in un genitore, fumo attivo, consumo di alcol ≥3 unità/die, pregressa frattura da fragilità, uso prolungato di glucocorticoidi, artrite reumatoide, cause secondarie di osteoporosi. Inoltre, la BMD o il T-score del collo femorale possono essere aggiunti opzionalmente al calcolo per migliorare la stima del rischio di frattura.

Il DeFRA è un algoritmo sviluppato in Italia dalla Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro (SIOMMMS) in collaborazione con la Società Italiana di Reumatologia (SIR). A differenza del FRAX, il DeFRA utilizza variabili cliniche graduate (ad esempio per la dose di glucocorticoidi in atto), distingue il sito delle fratture pregresse e considera comorbidità associate a rischio di frattura (artrite reumatoide e altre malattie del tessuto connettivo, broncopneumopatia cronica ostruttiva, morbo di Parkinson, sclerosi multipla, malattie infiammatorie croniche intestinali, diabete mellito, grave disabilità motoria, AIDS).

Nonostante la loro utilità, i calcolatori del rischio presentano alcune limitazioni, di cui è importante tenere conto: il FRAX, ad esempio, non tiene conto di parametri quali il numero di sigarette, la dose di glucocorticoidi in atto, il rischio di cadute, altre cause di osteoporosi secondaria con prevalenza elevata (ad esempio il diabete mellito o l’iperparatiroidismo primitivo), l’utilizzo di farmaci con impatto negativo sul metabolismo scheletrico (come gli inibitori dell’aromatasi e la terapia di deprivazione androgenica) e la BMD a livello lombare. Un ulteriore limite riguarda la mancata considerazione del rischio imminente di rifrattura, fattore riconosciuto come cruciale nella definizione del rischio individuale.

Per superare almeno in parte queste criticità è stato sviluppato l’algoritmo FRAXplus^® che integra ulteriori informazioni cliniche e strumentali, tra cui il numero di precedenti fratture, la presenza di una frattura recente, il TBS, la BMD lombare, il numero di cadute nell’anno precedente, l’esposizione a dosi elevate di glucocorticoidi, la durata del diabete mellito di tipo 2 e la presenza di condizioni come l’iperparatiroidismo primitivo.

Dalla stratificazione del rischio alla scelta terapeutica

Riepilogando, si può affermare che:

• Soggetti che vanno considerati a rischio alto di frattura includono pazienti con osteoporosi densitometrica (T-score ≤ −2.5), che presentano fattori di rischio clinici multipli, storia di una pregressa frattura da fragilità o una probabilità di frattura elevata secondo strumenti come il FRAX o il DeFRA
• Soggetti con rischio molto alto di frattura includono pazienti che presentano una recente frattura da fragilità, avvenuta negli ultimi 12-24 mesi, fratture multiple da fragilità, fratture vertebrali o di femore prossimale, valori di T-score molto bassi (ad esempio ≤ -3.0 o ≤ -3.5) oppure l’associazione di una frattura e altri importanti fattori di rischio, quali età avanzata, elevato rischio di caduta o una terapia corticosteroidea cronica

La stratificazione del rischio di frattura rappresenta oggi il principale criterio per orientare le decisioni terapeutiche nel paziente con osteoporosi: per soggetti a rischio molto alto di frattura va infatti considerata una strategia terapeutica sequenziale, con l’utilizzo di terapie anaboliche a cui far seguire un trattamento antiriassorbitivo, in modo da ridurre in modo più rapido ed efficace il rischio di frattura.

La valutazione del rischio di frattura costituisce un elemento centrale nella gestione del paziente con osteoporosi. Infatti, questo, ancor più della diagnosi densitometrica di osteoporosi, permette di valutare la necessità di un trattamento anti-fratturativo. Per definire il rischio di frattura di un paziente, si possono utilizzare algoritmi validati quali il FRAX e il DeFRA, tenendo presenti le possibili limitazioni di questi strumenti ed integrando il risultato con il giudizio clinico.

Una corretta stratificazione permette non solo di identificare i pazienti da candidare al trattamento, ma anche di selezionare la strategia terapeutica più appropriata. Infatti, nei soggetti a rischio molto elevato, le evidenze più recenti supportano l’impiego di strategie sequenziali, con l’obiettivo di ridurre rapidamente e in modo significativo il rischio di nuove fratture.

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